如何减少临床变异和改善结果，同时证明积极的投资回报率

临床变异可能会让患者及其家属感到沮丧，往往会给人留下这样的印象:医疗团队成员意见不一，对患者的诊断或治疗计划意见不一。这也很昂贵——医学研究所估计，2650亿美元(30%)的医疗支出是直接由临床变异引起的浪费。

为了减少不必要的变异，德州儿童医院投入了大量资源来开发临床标准工具，包括基于证据的订单集;然而，证明这些指导方针、途径和顺序集的有效性和利用是令人生畏的。为此，德州儿童学校部署了Health Catalyst的分析平台，以汇总和分析执行这两项关键功能所需的数世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测据。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地

不必要的变化增加了成本，降低了质量

2009年，美国在医疗保健上花费了2.5万亿美元，其中令人震惊的30%被认为是浪费。在浪费的支出中，不必要的临床变异被发现是一个主要因素，其中2650亿美元归因于不必要的服务或错过了预防保健的机会。¹自那时以来，人们一直呼吁努力减少这种昂贵的医疗资源浪费。一个主要的策略是使用循证临床指南，这带来了额外的好处，使临床医生跟上最新的研究，指导护理，以提供最佳的结果。

就个人而言，获取这些知识几乎是不可能的。今天的药物、治疗方案和医学知识比以往任何时候都要多——但早在1991年，《美国医学会杂志》上的一项研究就估计，要想跟上一般知识体系的发展，一名普通内科医生需要每天阅读20篇文章，一年365天。²因此，德州儿童医院(Texas Children’s)等医疗机构非常重视确保临床医生能够获得最新的证据，该医院被评为德克萨斯州最好的儿童医院，在美国排名前四。

作为提供以团队为基础的高质量护理的愿景的一部分，德克萨斯儿童医院在考虑到每个孩子的需求和家庭的偏好和价值观时，采用了基于证据的实践(指导方针，途径，总结)。这篇报道的重点是德克萨斯州儿童医院如何验证这些指导方针是否真的改善了其循证实践项目的结果和投资回报。

无法评估临床标准对患者预后的影响

德州儿童医院致力于提供以证据和共识为基础的护理体验，在连续的护理中始终如一地提供，没有不必要的变化。然而，由于涉及婴儿、儿童和青少年的临床研究少于针对成人的临床研究，因此对儿童医院来说，提供这种护理并将其与结果联系起来尤其具有挑战性。^3.以成人为研究对象的研究不能自动扩展到儿科患者群体。通常需要进一步讨论和辨别，以确定适合年轻患者使用。

德州儿童有一个以证据为基础的结果中心(EBOC)来协助这些和其他决定。事实上，EBOC为制定共识性和循证准则以及支持这些准则的命令集提供了强大的基础设施。然而，没有真正的方法来确定哪些顺序集和干预措施有助于更好的结果。

为临床医生提供有关结果的数据(减少临床变异的一个关键组成部分)是另一个挑战。从电子病历系统中提取相关信息十分困难，而直接可变成本等关键数据点在电子病历中根本不存在。结果分析人员需要几周或几个月的时间从多个来源获取和验证所有所需的数据;将不同数据点的发现关联起来;然后审查和修改报告，直到它们准备好分发。

从人力资源的角度来看，监控订单集的使用和对患者结果的影响实际上是不可能的。根本没有足够的人手从各种来源收集必要的数据，并对所有不同的患者队列进行分析。

在这些挑战的背景下，德州儿童学校确定了一些要求:

• 明确订单集利用率对每个病例的成本、住院时间、再入院率和特定患者群体的资源消耗的影响。
• 电子病历系统中现有循证订单集的利用率。
• 验证在EHR中整合这些顺序集增加了临床医生在护理患者时利用最新证据的可能性。
• 评估以循证实践工具为目标的项目的有效性。

利用分析来指导护理决策和改善结果

德州儿童医院并不缺乏数据来评估其各种循证护理项目，但它确实需要一种有效的方式来访问数据，并将其转化为有用的发现。为此，德州儿童学校实施了健康催化剂(Health Catalyst)的分析平台。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测该基金会建立在一个后期绑定数据仓库平台上，该平台聚合了整个医疗保健企业的数据。世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测

从这些数据中提取可用结果的两个强大的分析工具是Health Catalyst的人口探索者应用程序，用于跟踪和分析人口指标，以及关键过程分析(KPA)应用程序，用世界杯葡萄牙vs加纳即时走地于确定临床变异程度最大的顶级成本驱动临床队列。这些技术有效地装备了德克萨斯儿童医院，使他们能够利用已有的数据，以可持续和大规模的方式评估基于证据的护理。

技术使循证护理计划评估和证明投资回报率

德州儿童医院将人口探索者应用程序与预先定义的注册表和与个体患者群体相关的50个指标的初始集连接起来。可用数据包括病例计数、订单集使用、再入院率、收入、LOS和资源利用(如药物、成像和实验室测试)。然后，使用自动化的数据供应和排序，德克萨斯儿童医院能够通过多个人口统计学、地理、临床和财务过滤器对每个指标进行分层。

德克萨斯儿童医院的首要目标是评估结果的顺序集利用率——医院将其分类为LOS、直接可变成本和15天再入院率。然后，这些结果类别被用作比较通过循证顺序集进行护理的患者与那些护理不包括使用循证顺序集的患者的基础。一些关键假设包括:

• 顺序集的使用直接影响结果(因果关系)。
• 不同疾病严重程度的患者使用顺序集是相等的。
• 通货膨胀对成本的影响被忽略了。
• 过去的数据具有预测性，现有的趋势将持续到本财年。

速度和规模分析

在建立了感兴趣的患者群体、他们的结果和分析的时间框架后，德克萨斯儿童医院使用分析平台完成了对三种患者类别的全面回顾性分析:住院患者(I)、观察患者(V)和急救中心患者(E)。在这三种类别中，德克萨斯儿童医院分析了21个不同的患者群体，并对所有21个患者群体进行了汇总分析。世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测这种类型的分析在以前是不可能的，德克萨斯儿童在短短三个月内就完成了这项全面、广泛的分析。

有史以来第一次，德州儿童医院的EBOC能够有效地分析EHR订单集利用率，以及EHR订单集利用率对LOS、直接可变成本和15天再入院率的影响，计算EBOC和临床标准的ROI和效益成本比(BCR)(见图1)。

有效地演示ROI

由于基于证据的顺序集在21个分析的高成本/容量，复杂的情况，如糖尿病，镰状细胞和败血症(见图2)中的使用，德克萨斯儿童医院已经能够证明其基于证据的顺序集具有显著和积极的影响。

• 2015财年，每位患者成本减少2401美元，LOS平均减少8.4天。
• 2015财年总直接可变成本减少1500万美元，2016财年预计按当前订单集使用率减少3200万美元，假设订单集使用率为80%，每年可能减少6400万美元。

• 有史以来第一次，临床医生能够收到关于他们的订单集使用对患者结果和成本的直接影响的最新有意义的数据。
• 2015财年EBOC工作的ROI为1629%，BCR为17.3。
  • 成本包括EBOC工资、员工福利和运营费用(与改进工作相关的会议、培训和差旅)。ROI成本/收益方程中的收益包括直接可变成本差异，其中使用了基于证据的顺序集。

“多年来，我们一直在寻找证据，并在实践中实施重要的改变，以改善结果，但我们缺乏获得有关我们表现的任何数据的能力。我们无法评估这些变化是否被纳入实践，也无法评估这些变化是否对结果产生了积极的影响。我们现在有一个数据平台，可以广泛访问和世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测工作。现在简直简单极了。”

- Terri Brown, MSN，注册护士
CPN临床专家

接下来是什么

有了这样的结果，德州儿童的EBOC团队将朝着提高所有可用订单集的使用率的目标努力。为了实现这一目标，德州儿童医院将使用内容专家团队和EBOC来开发和完善临床标准，以与当前的循证知识体系保持一致。此外，在2016年和2017年，EBOC将重点加强EHR中的临床决策支持，特别关注潜在可预防的事件。这一举措将包括提高诊断准确性和治疗效果，并减少测试过度排序。

现在，医疗服务提供者可以真正看到订单集使用率对患者结果和成本的影响，德克萨斯儿童医院相信订单集使用率将会增加。为了帮助推动这种增长和理解，从先进的分析应用程序中获得的数据和见解将被推送给内科主任、指定的质量联络员、实践管理员和护理领导。最后，德克萨斯州儿童医院正在迅速扩大人口探索者的使用范围，为更多的儿科临床医生提供减少临床变异的工具，并改善我们中最脆弱的患者群体的结果。

参考文献

1. 顾问委员会。(2012年9月7日)。国际移民组织:30%的医疗支出是浪费．每日简报。
2. 拉姆齐，P. G.，卡琳，J. D.，托马斯，I. S.，拉尔森，E. B.，洛格尔福，J. P.，诺契尼，J. J.和文里奇，m.d.(1991)。实习内科医生的知识库随时间变化， jama, 266(8)。
3. 医学协会儿童临床研究委员会。(2004)。涉及儿童的临床研究的伦理行为。华盛顿:国家科学院出版社。

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世界杯葡萄牙vs加纳即时走地Health Catalyst是一家使命驱动的数据仓库、分析和结果改进公司，帮助各种规模的医疗保健组织执行人口健康和责任医疗所需的临床、财务和运营报告和分析。我们经过验证的企业数据仓库(EDW)和分析平台有助于提高质量、提高效率和降低成本，为从美国最大的卫生系统到前瞻性的世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测医生实践的超过5000万名患者提供支持。

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