分析提高洞察PMPM,减少负债的利率制定协议

在美国,Medicaid provides health coverage to more than 68 million low-income men, women, and children, and is funded jointly by states and the federal government. Growing at an unsustainable rate, Medicaid programs have left many states with the challenge of finding new ways to create fiscally stable systems of care that also improve health outcomes.

俄勒冈州建立了一个负责任的保健模型的状态由协调保健组织(cco),当地组织负责管理照顾俄勒冈健康Plan-Oregon成员的医疗补助计划之外寻找创新的方法来满足目标的三重目的:更好的护理,聪明的支出,和健康的人。

俄勒冈健康分享(分享健康)是该州最大的CCO 320000俄勒冈州健康计划成员起Portland-metro地区的该州克莱卡马斯,坚实可靠,华盛顿县。健康的分享是一个协作十管理式医疗的实体,或“伙伴计划”,承担金融风险和提供管理的物理,牙科,行为健康的好处。像所有cco、健康共享所需的准确和及时的数据来支持预测利率制定保持财务溶剂和限制责任这一创新模式。

积极的方法来SUSTAINABILITY-OREGON协调保健组织

医疗补助提供健康保险超过6800万低收入男性,女性和孩子在美国,由州和联邦政府联合资助。这个项目的快速增长可能不可持续,除非创建新的护理模式提供财政稳定以及改善健康结果。

决心找到一个可持续的方式提高人口的健康,俄勒冈州拥护的挑战三重目的:改善保健和聪明的支出将医疗服务的交付。¹帮助实现这一目标,符合其开拓精神,俄勒冈州建立了管理式医疗在2012年模型的状态。模型由协调保健组织(cco)负责提供全面照顾低收入俄勒冈人包括工薪家庭,儿童,孕妇,单身,和老年人,由州医疗补助计划,俄勒冈健康计划。

俄勒冈州健康计划支付使用PMPM cco均摊支付所有覆盖服务。cco的付款协议包括上行和下行的风险成本。虽然cco有资格获得额外的节省成本的支付,全球预算上限,因为俄勒冈州的联邦豁免CMS要求俄勒冈州包含每年加息至3.4%或less-supporting的目标产生了110亿美元的储蓄超过十年。^2、3

试图保持溶剂而平衡的挑战所有这些约束和发展中一个独特的协作模型施加的压力状态的cco和实现是充满挑战。健康分享,该州最大的CCO 320000起在该州克莱卡马斯俄勒冈健康计划成员,坚实可靠,和华盛顿县的挑战。

访问数据和准确预测:改善PMPM付款成功的关键

俄勒冈州健康分享使用成本模板提供的卫生当局(OHA)每年报告金融成本和预期的趋势。OHA使用成本模板建立PMPM费用健康将得到分享。虽然健康分享之前使用模板来促进利率制定流程,成本数据可用于通知利率制定并不总是支持预期的趋势的准确预测和准确洞察新兴体验。使用的数据是多少岁,时间密集的访问,并没有占人口的大小的变化,或改变治疗方案。

因此,年度利用率为特定diagnosis-related个是分配给一个特定风险走廊或特定benefits-did并不总是与实际使用相匹配。这导致了数百万美元的负债,健康,其合作伙伴计划,或OHA。例如,在一个利率集团历史数据表明PMPM使用率实际利用的两倍,导致数百万美元的下行风险和健康责任份额OHA。

此外,繁重的健康分享跟踪其医药赔付率(高)需要的报告对俄勒冈州和对可支付医疗法案。比例的高钙是衡量健康计划的保费美元花在医疗索赔和质量改进与管理成本和使用政府确保健康计划为新生提供价值。所需的数据准确地执行此计算居住在多个不相关的数据源,使其困难和昂贵的健康分享监测,获取,满足报告要求。

分析提供方便地访问重要数据,打开关键的见解

成功作为CCO、健康分享需要增强的数据和分析,使它能够更准确地预测PMPM利用率,方便准确的利率制定协议,成功和减少负债,从而提高PMPM性能。为此,健康共享实现健康催化剂世界杯葡萄牙vs加纳即时走地^®分析平台和广泛的分析世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测应用程序套件,包括PMPM分析仪。PMPM Analyzer支持司机的整体评价PMPM支付性能(参见图1)。这个声明的工具提供了一个付款方式,网外视图的趋势,给健康了解提供者分享权力,成员,专业领域贡献PMPM支付的整体性能。

容易获得可钻式和详细信息,健康分享可以研究趋势和理论导致更好的通知和优越的策略提供更多俄勒冈人以更低的成本和更好的服务。

为了更好地理解特定人群的需求,健康分享可以使用应用程序可视化性能整本书的业务并可以很容易地钻到数据来确定总花护理过程,诊断、索赔类型或成员。这准备访问数据使得健康共享监控性能和主动管理责任。而不是依靠手工开发报告使用过时的信息,健康分享现在能够快速创建并保存自定义视图中的分析应用程序,提供了访问PMPM数据区域的花需要精心的班长。健康分享可以很容易地识别领域的支出都偏低和过度消费和能够及时纠正其性能,防止负债。

在一个著名的例子,健康共享能够可视化数据分析应用程序的一个风险corridors-a风险分担机制的健康分享和OHA份额更高和更低的费用以外的目标。健康分享使用历史汇率的分析应用程序识别用于建立风险走廊付款(由于药品价格变化)显著高于当前花率。健康分享年中数据分析应用程序使用,以反映更准确的新兴趋势和协商减少payment-decreasing责任和需要支付美元回到OHA在今年年底。

当健康分享成员面临着一个相当大的增加,它能够轻松地国旗分析应用中的新成员,并能够精确跟踪新支出的新成员,更好地向未来的利率制定协议。

另一个赢得健康份额是能够使用高分析应用程序方便地监视和报告。报告需要这个比率在州和国家水平和健康分享很难做之前有一个分析的解决方案。分析应用程序包括一个可视化的健康分享的允许和高钙。健康分享使用分析应用程序监视和报告率的高钙组,计划类型,和计划的合作伙伴,向他们提供改善,扩大和准确的信息。

结果

分析改善和扩大健康分享的可见性的方方面面PMPM费用,提高数据的及时性和准确性,并支持健康分享积极管理其下行风险和相关责任。健康份额取得了有意义的结果,积极影响项目可行性和成功:

• 利率制定利用率数据的及时性和新兴的经验改进从两年到几个月。
• 识别机会有效减少负债,帮助确保持续的组织的财务可行性。
• 新成员快速整合成本数据。
• 170小时的分析师每年节省时间当完成季度管理报告,包括准确的高钙报告。

“成功的CCO、健康分享需要增强的数据和分析,使它能够更准确地预测PMPM利用率,方便准确的利率制定协议,减少负债,从而提高PMPM性能成功。”

接下来是什么

健康分享计划继续使用PMPM监控费用,满足监管机构的报告要求。此外,健康份额将继续评估PMPM识别机会进一步降低医疗成本的俄勒冈州。

引用

1. 俄勒冈健康权威。(2012)。协调护理组织实施的建议。
2. 麦康奈尔,k . j . (2016)。俄勒冈州的医疗保健组织协调。《美国医学会杂志》,315年(9),869 - 870。
3. Kliff,美国(2013年)。俄勒冈州能够拯救美国的医疗保健吗?《华盛顿邮报》。