五个行动项目提高肝癌编码精度分析和风险调整

作为医疗保险优势计划增加入学,医疗组织需要能够预测未来的医疗保健财务资源和预测合适的报销为医生。分层条件类别(HCC)风险调整模型所使用的CMS估计医疗保险受益人优势,预测成本和结果直接影响报销医疗组织接受。肝细胞癌的风险调整模型原来2004年实施,但正变得越来越普遍的价值支付模型也开始流行起来。

肝癌模型分配一个风险调整系数(RAF)每个医疗保险病人的测量可能的成本,然后使用它来调整均摊支付病人参与医疗保险计划的优势。根据美国家庭医生学会”网站,“分层条件类别编码有助于病人交流复杂性和油漆整个病人的照片,“适当帮助测量质量和性价比。因此,准确的HCC编码和风险调整可以在医疗组织产生重大影响的财务可行性和保健服务。

肝癌模型的复杂性和风险调整使用

CMS要求所有符合资格条件由供应商确定每年组织。文档与非特异性诊断,以及不完整的文档,消极地影响报销。医疗组织,优化他们的EMR、数据analtyics,和教育可以更好的文档的照顾慢性病患者,导致更精确的肝癌风险调整编码,和更适当的补偿护理质量。

医疗保险受益人优势的数量已经在过去的十年里继续上涨,大约三分之一,医疗保险受益人现在参加医疗保险优先计划。与开始任何新举措,HCC编码不是直观的,但准确的HCC编码是必要的医疗组织为了获得合理的补偿。以下几个亮点知道CMS肝癌模型的复杂性和风险调整使用:

• CMS需要一个由APRN遇到每个日历年和诊断,PA或医生。
• 文档必须准确和支持诊断。
• 有些代码RAF的价值。一些不。增加严重性通常不会增加风险调整系数(RAF)。
• 肝癌代码并不总是直观。医生可能需要决策支持。
• 肝癌代码是添加剂,有些乘数。
• 人口复杂性/严重影响在许多医疗保险合同支付。
• 英国皇家空军用于基准测试的质量和安全。
• 英国皇家空军为病人管理使识别和分层。

适当的HCC编码的影响

即使支付模型不是直观的,一个组织的能力来执行在这个模型中应该增加。举个例子,下面的图1,表显示样本病人数据从一个76岁的女性患者.448 RAF得分。两个选项显示不同的诊断如何改变病人的风险评分,和,因此,年度会员支付。

在选项之一,肥胖的患者显示了一个诊断,零的肝癌风险评分。在选择两个病人显示了病态肥胖的诊断与BMI .273 42和肝癌风险评分。同样,选择显示一个诊断哮喘和肝癌风险得分为零。选择两个显示慢性阻塞性肺病的诊断和.328的风险评分。当病人诊断为抑郁症,如果离开未分类的诊断增加任何价值。如果选择任何类别,如“单集”的选项下面两个,这增加了.395的风险评分。这两种不同的方式显示类似的复杂但不同的病人诊断,导致截然不同的年度会员支付。选项显示一个皇家空军总得分1.029和年度医疗优势成员支付9000美元;选择两个显示RAF得分3.633和医疗保险优势成员每年支付32000美元。虽然医生不应该改变他们的诊断,是很重要的代码准确和信贷,应得的,为一个复杂的服务人口。

通过跨学科工作组推动改善

上面的示例提供了一个令人信服的理由组织改善肝癌编码精度。然而,第一步是获取准确的数据关于医疗保险的人群在试图改进这个空间。也可能有利于形成一个工作组,负责改善文档的准确性和HCC的编码。这个工作组可能包括分析团队的成员,负责保健组织(ACO)团队、临床医生、诊所管理者,操作,和医疗编码人员。

形成了工作组可以帮助监督以下五个关键行动项目必要的改善肝癌编码精度:

1. 有一个精确的问题列表。许多医疗组织一直在EMR多年来输入数据,导致大量的数据,很可能一个不准确的问题列表。确保准确的问题列表中涉及消除重复和不活跃的诊断,识别关键领域EMR的离散数据,并使用诊断偏好包括肝癌后缀代码列表和英国皇家空军值以及优先考虑的结果。
2. 确保病人在每个日历年。问的第一个问题是:“你能确定慢性疾病患者的日历年期间没有见过谁?“如果,那么,下一步是这样做,这可能是说起来容易做起来难。一眼就这样做的方法之一是建立一个临床仪表板帽子提供了EMR和索赔数据的快照,提供了一个完整的图片的病人没有见过在一个日历年度。一旦工作组可以识别这些患者,可以匹配他们访问和HCC编码缺口。工作组应获得信息的系统,区域,诊所,或提供者的等级和审查与诊所工作人员定期(如按季度)。一个最佳实践是承载访问这些病人在年初当诊所有能力。
3. 提高决策支持和EMR优化。尽管教育提供者提高肝癌编码精度,有必要也很重要日常遇到的工作流构建适当的编码。一些潜在的策略包括EMR的路径标识符标记,选择群体决策支持工具,可以激活,过去的代码和HCC诊断警报。
4. 广泛的教育和沟通。因为这是新工作,当然不是直观的,教育是重要的临床医生。临床医生的最大教育指向开车回家不是他们应该寻找什么分数,但精度的重要性。工作组可以对临床医生进行培训,特异性的临床和经济价值。他们还可以对诊所工作人员的具体教育工具和工作流病人管理和报告,并在系统层面,教育应该围绕适当的风险调整的重要性和量化证明资源分配的影响,以及合规。
5. 跟踪性能和识别机会。最后,也许是最重要的关键项目工作组的未来跟踪性能和识别改进的机会。测量结果为工作组提供了令人信服的数据给利益相关者,显示了改进,如增加平均RAF得分,改善关键问题诊断,减少年度访问成员的数量,增加的百分比持续状态诊断解决。一旦工作组数据给利益相关者,下一步是确定未来进一步改善的机会。寻找这些的一个地方是审查未解决的持久性条件的特定人群。

主要经验教训

对于组织想着手努力提高肝癌编码精度和风险调整,以下是四个有价值的教训:

• 大小和存在的编码没有数据准确性机会并不明显。
• 使用数据集中努力帮助找到主题实践和宝贵的最终用户,提高参与度。
• 管理和有效使用EMR上游,在遇到。
• 诊所工作人员想要报告,看看他们在做与同行相比。

公平补偿提供复杂的患者群体

虽然肝癌编码精度和风险调整需要改变慢性病医疗组织的记录和编码方式,这样做可以帮助组织获取更完整的诊断,导致更高的更适当的补偿和改善保健复杂的患者群体。

随着数字医疗保险优势,医疗组织需要改进编码精度保持经济上可行的。创建一个工作组,负责关键行动项目这个项目的成功是至关重要的。他们可以帮助确保组织有一个精确的问题列表,慢性病人每日历年见过一次,提高决策支持和EMR优化,教育临床医生和工作人员,并跟踪措施的性能与利益相关者分享。他们可以寻求进一步改进的机会。如果适当的医疗组织文档病人的复杂性,他们有资格获得更大的CMS的收入,然后可以再投资,以更好地满足病人的需要。

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