卫生系统受托委员会参与质量和安全:六个必须知道的准则

大概在21号路口^圣20世纪，美国国家医学科学院(NAM)(前身为医学研究所(IOM))在两份具有里程碑意义的报告中呼吁进行深刻变革，以改善患者安全文化:人非圣子，人非圣子(1999)和跨越质量鸿沟(2001)。这些报告加快了卫生系统开始了解和实施改善保健质量和安全的变革的步伐。

在不结盟运动的报告之后，一些有影响力的运动和有影响力的研究继续呼吁更好、更安全的护理，并将这一变化的责任推给医疗保健领袖。IHI前总裁兼首席执行官Donald Berwick博士将2007年称为“治理之年”，这更凸显了转型的紧迫性《病人质量和安全联合委员会期刊》将适当管理卫生保健的责任交给卫生系统董事会。伯威克解释说，领导者需要拥有治理能力，这样才能取得进步。

卫生保健管理机构响应了NAM和Berwick的呼吁，以及来自其他管理机构的呼吁和论点，制定了旨在鼓励良好卫生系统治理和打击领导不力的法规。本文探讨了缺乏治理措施对卫生系统的影响，以及组织如何让董事会围绕质量和安全措施开展工作，以更好地满足社区的需求。

监管机构对治理采取强硬立场

在贝里克致电医疗行业董事会后，监管机构很快证明，他们将对治理采取强硬立场。例如，在2008年，现代医疗保健据报道，一家中型区域医疗中心面临严格的监管审查。该组织的领导层和董事会未能透明地呈现和审查临床信息数据这将暴露出严重的安全问题，导致多名患者受伤。由于不理解他们的受托责任和要求领导层对不安全条件负责的要求，董事会辜负了它所服务的社区。

在患者投诉后，州监管机构和CMS指控该医疗中心存在患者护理和管理方面的合规问题。2008年5月，州卫生部门发现，在这家医院的开胸手术患者中发生了7起腿部伤口感染;该州随后关闭了心脏开放计划。

此外，监管机构还指出，该组织在参与医疗保险所需的五个方面存在缺陷:

1. 治理。
2. 感染控制。
3. 医务人员。
4. 外科服务。
5. 质量保证。

不良治理的重大风险和影响

随着对治理的监管打击，不良治理的风险和影响具有重大的、代价高昂的和长期的影响。例如，在州政府公布了对上述医疗中心的调查结果后，医院的首席执行官突然辞职，附近的一家医院暂停了心脏病患者的转诊，医院老板从2000英里外的公司办公室派了员工来提供行政监督。这些严重后果给卫生系统理事会带来了更大的压力，要求它们确保善治。

该医疗中心纠正计划的一部分是为了确保“(医院)董事会正在履行其公司监督。”该组织显然没有注意到医疗保健行业不断增长的要求提高质量和患者安全．它未能建立健全的治理实践，尽管越来越多的证据表明，接受患者安全文化是医疗保健组织的根本。

解决对质量和患者安全的迫切需求

“人孰能无过”展示了在医疗保健环境中发生了多少不必要的伤害和死亡，而《跨越质量鸿沟》为概念化和定义医疗保健质量提供了一个框架。该框架，通常被称为steep框架，制定了六个改进目标:提供安全、及时、有效、高效、公平和以患者为中心的护理。这两份报告继续为卫生系统董事会提供了有效的卫生保健治理的信息。

尽管自这些报告发布以来，医疗保健行业有所改善，但2018年IHI分析表明，许多卫生系统仍然缺乏健全的治理实践，改善医院治理的工作进展缓慢。理事机构继续将保健提供的转变牢牢地交给卫生系统委员会。

自不结盟运动提交报告以来的著名运动，例如下列运动，概述了董事会的责任，并继续作为改善治理的指导方针:

责任的呼唤

当全国质量论坛(NQF)发布医院管理委员会和护理质量:对责任的呼唤2004年，NQF强烈鼓励“医院管理委员会积极参与质量改进”，强调治理与护理质量之间的关系。

让董事会加入进来

2006年，IHI推出了500万生命运动，其中包括呼吁卫生系统加入获得董事会的支持该运动建议医院董事会获得数据，并听取有关安全的故事。。IHI还期望董事会“在每次董事会会议上都将选择和审查更安全护理的进展作为第一个议程项目，以透明度为基础，并在危害数据上‘人性化’。”

IHI运动制定了改善治理的六个关键步骤:

1. 设定目标。
2. 获取数据和聆听故事。
3. 建立和监控系统级措施。
4. 改变环境、政策和文化。
5. 学习(从黑板开始)。
6. 建立行政问责制。

监控工作表现，制定改进目标

在其核心部分，IHI“董事会在董事会”运动强调了创建患者安全文化的关键要素:

• 有效地部署测量系统来监视性能并设定性能改进目标。
• 利用非临床委员会可以理解的有意义的数据。

该运动澄清了医院董事会，包括非临床志愿者受托人，有一个受托责任确保其医院的高质量临床结果。然而，与此同时，基于价值的采购和数据透明度的增长速度——主要由CMS、TJC和国家质量保证委员会(NCQA)推动——使得董事会很难忽视质量和安全表现不佳。

设定适当目标的四个步骤

董事会越来越依赖主题专家小组委员会，包括受托人以及额外的独立外部专家，以支持治理的各个领域(例如，财务、质量和患者安全、合规和战略)，并确定改进目标。来自这些职能领域的医院或卫生系统工作人员领导负责支持各自的董事会委员会。

为组织的质量和患者安全绩效设定目标遵循四个步骤:

1. 适当的措施和目标:质量和安全领导(例如，首席临床官、首席护理官或患者安全官)及其团队密切合作，向执行团队以及董事会质量和患者安全委员会建议适当的措施和目标。
2. 给董事会全体成员的建议安全与质量委员会将其建议提交董事会全体成员。
3. 向质量与安全委员会提出的建议:工作人员根据患者的需求向董事会质量和患者安全委员会提出建议，从微观系统到宏观系统。
4. 大点测量:最终，董事会寻找的是“大点宏观系统测量(例如，严重不良事件的总发生率，全系统死亡率与心力衰竭死亡率，或患者的总体满意度而不是对医院食品的满意度)。

董事会不会想看到大点度量的潜在驱动因素，除非组织没有改善。然而，董事会委员会希望进行更深入的研究，以了解这些驱动因素。图1为卫生系统提供了查看测量选择的示意图过程．

聘用医疗保健委员会的六项质量和安全措施指南

卫生系统委员会可以遵循六项指导方针，选择最可能支持善治和推动其组织改进的质量和安全措施:

1.强调质量和患者安全目标

质量和患者安全目标应该在委员会审查的所有措施中轻松占据至少一半。通常，一个组织会跟踪10到20个目标。如表1所示，董事会可以使用steep框架和大点方法来指导度量的选择:

STEEEP框架	测量的例子
安全	严重安全事件(医院获得性感染，严重报告事件) 死亡率
及时的	入院急诊科病人从急诊科到达急诊科到离开急诊科的中位时间
有效的	再次入院 循证措施和协议(例如，败血症协议的遵守) 预防住院
非常高效。	入住时间 每箱费用 人均成本 下次预约的时间 患者流量测量
公平的	及时的门诊护理按种族和民族分层的表现
病人为中心	病人的经验

2.利用核质量基金认可的措施

NQF本身并不制定自己的衡量标准;其他组织(如CMS、TJC和NCQA)为认证目的制定了问责措施。许多组织选择NQF共识发展过程认可的措施，并将这些措施与NAM的质量鸿沟报告或IHI的三重或四重目标的六个目标联系起来。一些董事会实际上已经制定了政策，只使用nqf认可的措施来达到质量和患者安全目标，如果可以的话。

专业协会，如胸外科医生协会和美国心脏病学会，经常将他们的措施提交给NQF批准。国家质量基金设立了由国家认可的专家组成的委员会，审查具体的措施集。因此,NQF-endorsed这些措施不仅经过了开发商的内部审查和开发过程，还得到了NQF独立专家的二次审查。选择国家质量基金认可的措施减少了卫生系统内部对措施有效性的争论。

3.使用基准和风险调整来选择目标

有意义的目标至关重要。大多数董事会和首席执行官都渴望取得最佳业绩，但并非所有的衡量标准都有一个有意义的基准。真正的基准考察的是最优秀的执行者，并了解他们的过程是如何引导他们取得杰出成果的。医疗保健提供者通常只关注前十分之一或前四分之一的性能，并努力实现该目标，而不分解实现更好结果所需的流程更改。

这里有一些规则需要记住:

• 过程措施不需要风险调整:没有办法对卫生系统在提供基于当前指南的循证实践方面的失败进行调整。性能的变化并不归因于患者群体的潜在风险。例如，对心脏病发作的患者及时进行再灌注(恢复血液流动的治疗)或适当地开出院药。广泛可得的国家绩效水平涵盖了几乎所有CMS公开报告的措施，以供比较之用。这可以帮助提供者了解性能差距并确定改进工作的优先级。
• 对病人的伤害没有基准:为可接受的伤害水平设定目标，就像航空公司为每年飞机失事的最低数量设定目标，或制造商为员工死亡的可接受数量设定目标一样。再次强调，CMS和CDC提供了用于公开报告的所有危害指标的全国表现，这些指标有助于确定改进工作的优先次序，但目标必须是零危害。
• 相比之下，并非所有的死亡率、再入院或入院都是可以避免的:在这方面，以行业中最好的为基准可以帮助推动流程改进。重要的是在多个可调整的模型中使用适当的风险调整。理想情况下，一个卫生系统应该以同类中最好的为基准，并深入了解顶级执行者的流程如何将其与行业其他部门区分开来。然而，实际上，表现最好的提供者并没有分享足够的细节，以供组织进行基准测试。相反，医疗保健机构根据风险调整后的结果数据对提供者进行排名，对比大量提供者的规范性表现。该行业认为，结果最好的人都是绩效高的人。然而，20年的医疗服务研究表明，更好的不一定是最好的;当医疗保健行业决定将单个提供商/医院/卫生系统与全国最高水平的性能或数据库性能进行比较时，这是在为最佳实践创建代理。然而，考虑到这些限制，一些基准和风险调整模型比其他的更好。大量的基准测试系统只依赖于管理或索赔数据。 Benchmarking can, and will, improve as the industry increasingly uses more clinical information and artificial intelligence (AI) to proactively identify where an organization is performing well and where it’s underperforming.

4.访问EHR之外的数据

一份提交给董事会质量和患者安全委员会和董事会的报告需要来自多个来源系统的数据。尽管电子病历使用的急剧增长已经产生了丰富的临床数据，但电子病历不能提供董事会需要看到的所有信息。例如，患者安全数据通常在单独的事件或发病率报告系统中收集;感染数据可能存在于不同的监测系统中，作为收入循环过程一部分的数据以及从索赔中收集的数据也很重要。

董事会还希望从多种环境中获得患者的护理体验(满意度):

• 医院。
• 手术中心。
• 应急部门。
• 熟练的护理设施。
• 家庭护理机构。
• 医生诊所。

分析团队需要一个健壮的企业数据仓库(EDW)或更复杂的数据平台，如Health Catalyst®数据操作系统(DOS™)，以满足董事会的需求。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测否则，分析团队将花费大量时间从不同的系统中寻找数据并生成报告。集成的数据平台将提高数据的及时性和一致世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测性，从而在整个企业范围内提供准确的报告。

5.为多个组织层面提供数据和信息

卫生系统分析师和领导层需要向组织的多个层面展示信息。为了确定其目标是否朝着正确的方向发展，整个董事会通常会专注于一个单一的报告，该报告包括系统或医院年度目标的每个系统的年度迄今表现，以及趋势线、星火线或控制图。工作人员还需要对他们分析的每个目标的发现提供解释性的叙述。

虽然董事会将专注于大点措施，董事会委员会可能也想了解组织的结果改善策略，特别是在组织没有达到目标的情况下。在多设施组织中，小组委员会还需要确定某些医院、诊所或其他实体是否不在系统的同一级别上执行。汇总跨多个设施的信息的报告存在掩盖单个设施糟糕性能的风险，因此报告必须从系统级别深入。

图2显示了一个适用于董事会级报告的仪表板，也适用于需要讨论性能的高管:

6.制定具体的董事会测量和展示策略

向董事会或董事会委员会提供信息需要不同于服务部门或部门支持其运营和绩效改进项目所需的测量和表示策略。董事会最宝贵的资源是他们的时间。受托人由社区志愿者组成，他们通常没有临床经验，也有来自社区的临床医生。受托人通常与出席的首席执行官以及其他卫生系统领导一起进行审议。领导层必须清楚地展示医疗保健信息，以便董事会了解在实现有意义的目标方面的表现，同时也要授权董事会提出有关改进机会的棘手问题。除了员工提供诚实和有意义的信息，同时不断披露失败，强大的董事会大多具有足够的专业知识和独立性，可以追究提供者的责任。提交的数据必须证明，医院或卫生系统将患者的安全放在首位，并正在考虑正确的护理措施。目标和基准必须对受托人足够明确，以鼓励他们向每家医院或卫生系统提出挑战，以改善护理并消除对患者的所有伤害。

医疗保健委员会在质量和安全改进方面的持续核心作用

尽管在21世纪早期发起了质量和患者安全运动^圣本世纪以来，太多的医院和卫生系统仍然缺乏资源，无法向董事会提供履行其受托责任所需的信息。为了支持安全和质量的进步，油气行业必须加快从越来越多的来源收集数据的能力，并将这些数据转化为有意义的信息，供董事会消化。

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