医疗保险共享储蓄计划:提高利润率和高质量医疗的四个工具

如果企业高管被问到，“接受一份薪水有意义吗?- 2%医疗保险部分的利润占你们收入的大部分?大多数人会说不，除非他们在交易货币或卖螺丝。然而，医疗系统接受的按服务收费的医疗保险和医疗补助支付计划带来的利润如此微薄。

面对微薄的利润，大多数医疗保健高管会有两种反应:照顾这些患者是他们职业职责的一部分，而护理基本上是政府强制要求的。现在，随着新的支付模式的出现，医疗保健可以为医疗保险和医疗补助患者增加第三个理由——潜在的两位数利润。

从历史上看，卫生系统更倾向于照顾有私人保险的患者，因为报销率更高。例如，在2019年，《纽约时报》报道称，医疗保险将为一家医院的膝关节置换手术支付1.7万美元，相比之下，医院为购买私人保险的患者支付的手术费用约为3.7万美元。

尽管对大多数卫生系统来说，为医疗保险患者提供医疗服务是不可避免的——因为在照顾这一人群时，利润不到1%——但医疗保险可以通过基于价值的项目，例如医疗保险医疗保险共享储蓄计划(MSSP)和综合付款关怀计划．本文概述了向基于价值的项目的转变如何帮助医疗保健组织提高利润并更好地照顾患者和社区。

医疗保险共享储蓄计划:将医疗保健观念从数量转向价值

为了将思维模式从数量转变为价值，CMS于2012年创建了MSSP，这是一种支付模式，对提供价值、实践循证医学并帮助患者达到最佳健康状态的提供者和卫生系统进行财务奖励。转向基于价值的保健(VBC)要求卫生系统以最低的价格提供最高质量的护理，以便在经济上取得成功。

美国医院协会区域政策董事会会议2019年9月，CMS管理员Seema Verma警告卫生系统，如果他们没有足够快地过渡到VBC，政府可能会更多地参与其中，这将使医院更难创收。最近对MSSP的修订促进了更快的下行风险路径，加上成功应对经济危机的重大障碍绩效激励薪酬制度(MIPS)计划正在推动卫生系统向VBC方向发展。

Verma还谈到了CMS和VBC的未来:“毫无疑问，如果你的商业模式仅仅专注于增加数量，而不是改善健康结果、协调医疗和减少浪费，那么在新范式下你是不会成功的。”

MSSP为医疗保健组织提供了一个机会，可以在这种基于价值的新模式中改善护理和创收。通过使用更广泛的数据并通过四种特定工具改进数据源，新的VBC环境使卫生系统能够以在服务收费(FFS)模式下无法实现的方式提高其运营利润率。

基于价值的护理成功的四个关键工具

为了在新的VBC环境中取得成功，卫生系统必须利用分析工具来管理大量数据。组织耦合先进数据分析医生补偿计划和护理交付模式变化的能力将会成功;那些不能很好地改变和管理数据的公司将会倒闭。

那么，卫生系统如何在新的VBC环境中制定成功路线图?在这种新的医疗保健环境和MSSP中，有四个工具绝对是成功的关键:

#1:聚合和分析数据的能力

为什么在VBC中数据是成功和失败的区分因素?数据分析发现了节省成本和改善患者护理的机会。为实现患者的最佳结果，卫生系统必须我的数据(例如，ACO测量分析，图1)。传统的交易系统，如emr和点解决方案，不足以识别在基于价值的世界中推动成功的机会。2022卡塔尔世界杯赛程表时间

图1。ACO测度分析。

数据的回顾性收集和分析可以持续改进护理模式。数据还推动了预测分析工具的发展，这些工具旨在防止糟糕的结果和更好的个性化患者护理;因为它允许一种“为大众量身定制的礼宾式护理”，数据既可以标准化护理，也可以同时定制护理。

例如，特定的Health Catalyst工世界杯葡萄牙vs加纳即时走地具使组织能够有效地挖掘数据:

• 种群构建器:分层模块:根据无限数量的潜在变量，将患者快速分层为队列。
• PMPM分析仪:从索赔数据中挖掘见解，并确定降低总护理成本的机会。
• 康力斯集团^®套件:使用基于活动的成本计算解决方案来管理护理成本，确定患者护理的真实成本。
• 试金石™:允许系统根据来自类似组织的外部基准来衡量自己。
• 层次条件类别洞察:根据风险准确地对患者进行分层，确保适当的护理和支付。
• 社区护理分析加速器:在适合临床医生、临床管理员或高管的可定制仪表板中显示临床和财务指标。

#2:在支付者和提供者之间协调财务激励的能力

MSSP方法在经济上奖励那些以最低成本提供高质量、适当护理的提供者。简而言之，无论提供的护理数量如何，提供者都可以通过提供高质量、低成本的护理在经济上受益。

#3:让患者改变行为或生活方式的能力

卫生系统如何有效地调动患者的积极性?一种方法是与公司合作，让患者对生活方式的决定负责，不断提醒和具体指导。这是非常困难的。使用数据来前瞻性地识别需要额外教育或支持的患者是任何成功的患者参与计划或工具的关键组成部分。其次，在护理过程中获得家庭成员、朋友和社区卫生工作者的帮助是非常有效的。

#4:获得临床医生支持的能力，并鼓励他们引导转向VBC

临床医生必须引导从FFS到VBC的转变;然而，让临床医生参与进来并非易事。在这个时代，大多数临床医生将数据分析与EMR和结果指标由于临床毫无意义的框式检查，医疗保健必须让员工了解数据分析的真正价值。如果做得好，数据使临床医生能够回答他们自己的问题，并最终提供更好、更有效的护理。随着时间的推移，临床医生学会信任分析工具，并推动数据驱动决策的文化。

掌握MSSP工具和其他高风险领域的战略规模

一旦卫生系统有了通过MSSP增加收入的经验和成功，他们就可以将这些相同的工具和专业知识应用于高风险项目，例如医疗保险的优势(MA)，医疗补助和商业计划。MSSP有限的缺点使它成为一个理想的训练场，掌握在基于价值的项目中成功所需的能力。其次，MSSP允许系统增加医疗保险的利润人口．

在参与ma项目时，卫生系统的财务风险和回报要大得多，ma项目是指医疗保险受益人由私营保险公司管理的项目。在过去，通过MA获得利润的卫生系统要么是幸运的，要么是首先通过MSSP等项目学会了如何取得成功。有时，在硕士项目中获得奖金的卫生系统无法解释他们是如何获得奖金的。当卫生系统将它们通过MSSP开发的相同工具和技能应用于组织的其他领域和其他项目(例如，MA)时，它们更愿意承担风险，从而获得更高的利润和更少的浪费。

用数据驱动的方法为医疗保险共享储蓄计划节省数百万美元

一个组织的经验显示了卫生系统可以如何真正的收益通过MSSP。任务的健康北卡罗莱纳州的一个医疗系统，知道它可以通过MSSP增加利润，通过采取更多的数据信息的方法。卫生系统是最大的系统之一这些“可信赖医疗组织”在乡村，宣教健康合作伙伴(MHP)，最终为9万名医保患者提供服务。

成立MHP后，其领导团队制定了一个全面的战略计划，以获得更好的实时访问数据．通过数据驱动MSSP策略，MHP发现了将最初的进展转化为长期成功的方法(图2)，并始终识别机会结果改进以及改善北卡罗来纳州西部医保患者的健康状况。

图2。一个ACO MSSP样本可视化。

数据驱动的卫生系统自我评估是VBC向前发展的关键

使命健康的MSSP的成功始于一个路线图，该路线图导致了一个明确的目标-通过提高VBC通过MSSP增加利润。所有医疗保健组织都必须清楚地了解他们目前在从FFS到VBC的过程中所处的位置，以及他们在5年、10年和15年后想要达到的位置。数据命令告诉路线图如何到达那里。

从财务上了解将总收入的40%转移到基于价值的产品(如MSSP)的影响是很重要的。假设系统收入为40亿美元，其中10亿美元的收入是由医疗保险患者产生的(40%)。假设医保FFS模式的利润率为1%，利润等于1000万美元。如果同一系统参与了MSSP，并达到了67个质量目标^th在将医疗总成本降低4%的同时，它将获得几乎是FFS模型中实现的两倍的现金支付(这一切都假设系统了解其提供医疗的真实成本，并真正获得1%的医疗保险利润率)。

医疗保健组织在VBC环境中蓬勃发展的机会

哪些组织将在支付模式的转变中幸存下来?数据分析是任何卫生系统向前发展的基础资产。它是在新的基于价值的范式中支持成功路线图的方向。

随着医疗保健不断从FFS转向VBC，包括MSSP等新的CMS项目，卫生系统的新一天正在到来。为了在付款人模式迅速改变的时代取得成功，卫生系统必须有能力汇总和分析数据，协调付款人和提供者之间的财务激励，让患者参与自己的行为改变，并在努力创造一种提供VBC的文化时获得临床医生的支持。

计算你的MSSP的财务影响．

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