重置COVID-19支付-提供商安排和不断改进的旅程

医疗保健转型之路在于改善之旅，即逐步推动行业向更高质量的护理和更低成本迈进。卫生系统的全面改善过程包括激励改善努力的付款人-提供者安排。

COVID-19再次强调了支付-提供商安排的重要性，因为大流行导致提供商的数量减少。重症监护室床位被高急性患者占用，医院资源紧张是常见现象。在大流行的紧急阶段，改变支付方案的结构并不是提供者或支付者的首要任务。

在改进过程中取得进展，要求行业根据2019冠状病毒病疫情后的环境重新设置这些支付-提供商模式的绩效标准。例如，在向前发展的过程中，该行业必须考虑远程保健的影响、如何补偿远程保健服务，以及向提供商持续支付费用的必要性。

医疗保健支付者和提供者:财务安排审查

无论一个组织多么致力于提供最好的医疗服务，一个系统在没有一些财政刺激的情况下往往难以采取必要的步骤来启动改变。随着行业从COVID-19中复苏，提供商正在重新评估财务安排，这些安排激励他们改善流程，同时使支付者和患者受益。

随着医疗保健支付者和提供商的安排不断演变，支付者行业越来越倾向于为提供商带来下行风险。下面将讨论最流行的模型。

支付性能

医疗保健支付者和提供者最基本的安排是按性能付费(P4P)。作为一种直接的激励机制，P4P基于已建立的指标进行奖励改进(如果供应商未能达到指标，有时会受到惩罚)。例如，如果某一人群中有一定比例的患者在一年内接受了预防性筛查，医疗服务提供者将获得奖励金。这种安排是推动一些改进的基本出发点。

大多数按服务收费(FFS)支付系统将质量指标与支付挂钩。在医疗保险支付方面，医院参与了三个项目:

• 的医院价值采购(VBP)计划对医院的经验、质量、安全和效率进行奖励和惩罚。
• 的减少医院再入院计划(HRRP)比较特定高容量条件下的再入院率，并根据高再入院率减少支付。
• 的医院条件项目(HACRP)以降低诸如中央静脉相关血液感染(CLABSI)和导管相关尿路感染(CAUTI)等疾病的高发生率而使医院受到冲击。

CMS将上述类型的项目扩展到医生和急性期后护理。对质量度量的强调增加了对度量的认识，并迫使组织关注于改进。

绑定支付

在捆绑支付安排中，付款人对构成一段医疗插曲的所有提供商服务进行一次支付，无论该插曲涉及多少家提供商。在捆绑支付之前，服务提供商会分别为每项服务收费，但在捆绑支付协议下，医院、急性期后服务提供商和医生会收到一笔费用。这一安排使提供方作为一个整体对其业绩负责，并激励它们共同努力消除重复和浪费。

CMS捆绑支付程序被称为高级护理改善捆绑支付(BPCI先进)。CMS事先定义了什么构成了一个护理阶段，以及该阶段包括哪些提供者的服务。CMS在2018年更新了其自愿的BPCI-Advanced项目，该项目将运行到2023年。CMS已给出迹象表明，该计划可能在2023年后成为强制性的。

参加BPCI高级课程的供应商可以选择注册1个或多个课程32临床发作，包括充血性心力衰竭、尿路感染、败血症和各种骨科手术。截至2019年3月，该项目有334名参与者，代表了全国715家医院和580家医生集团诊所。大多数参与者选择参与少于5个捆绑。如果成本超过了目标价格，并且组织没有保持质量标准，那么该计划就会带来好处和坏处。

卫生事务对下肢关节置换术(LEJR)的CMS捆绑项目进行了初步审查，报告该项目保持了质量并降低了成本。该研究发现了非lejr发作的可变性，并敦促继续研究，因为BPCI项目增加了更多的数据和参与者。

商业支付者和雇主越来越多地采用捆绑支付方式，包括以下例子:

• 雇主联盟,包括沃尔玛和劳氏与四家中心协商，为其实施髋关节和膝关节植入手术。在参与中心办理手续的员工将获得包括差旅费在内的全部保险。
• 胡玛纳扩大了Episode-Based模型2019年，除了产科、肿瘤科和关节束，还有脊柱融合术。
• UnitedHealthcare宣布护理包项目在2019年。在特定的地理区域，支付人对超过价格和质量标准的供应商提供奖励。UnitedHealthcare与提供商合作提供服务和支持，如护理管理，以帮助患者在从院前到急性期后的连续护理中导航。
• 地平线蓝十字使用集的护理吸引专业护理医生的模式。该计划的目标包括实现最佳的长期结果，减少护理的总成本，并为患者创造积极的体验。

捆绑支付对组织来说是一种很好的方式，可以让他们轻松地达成共享储蓄协议。由于捆绑支付只针对一种类型的护理，如骨科，该组织不会承担太多风险。然而，计划的管理可能需要大量的资源才能成功。质量指标，如减少并发症和降低再入院率，是这些项目的重要组成部分。提供者必须控制利用率并在多种设置中提供高质量的护理，才能成功地进行捆绑服务。

这些“可信赖医疗组织”

与支付人建立一个负责任的护理安排意味着进入一个总护理成本系统，根据患者群体的总成本进行奖励或惩罚。这种安排度量并定义质量度量。

截至2019年第三季度，有1588个公共和私营助理律师覆盖了4400万人的生命的医疗保险共享储蓄计划从2012年开始114名参与者2018年达到顶峰，有561人。对于2021年，MSSP有477名参与者，其中有41%的人受益，有1070万受益人受益。

2021年没有新的MSSP参与者，因为CMS在大流行期间不允许新的应用。2018年，CMS推出成功的途径，这限制了ACO承担下行风险的时间，并改变了分享节省资金的公式。这些要求导致一些aco退出了该程序。

商业支付者继续与供应商合作，为会员提供类似于aco的安排。这些安排涵盖了护理的总成本和质量指标，项目往往在较长时间内有广泛的成本衡量标准，例如在五年内将护理总成本降低10%。2020年12月,山间医疗和联合医疗宣布了一项ACO，旨在改善医疗保健协调和医疗保健优势人群的健康指标。

CMS于2019年底推出了下一代ACO模型。类aco模型称为全球专业直接承包(GPDC)接受2022年开始日期的申请，但宣布2021年不接受新的申请。这种下行风险模型提供了灵活的现金流、更可预测的成本目标和很少的质量指标。

一些组织可能希望通过捆绑支付开始逐步轻松进入ACO世界。ACO下行风险评估应包括对参与者的市场和组织的详细审查。组织需要制定特定的分析和临床策略，以确保ACO安排的成功。获得知识的一种方法是参与试点项目，学习相关过程，评估风险承受能力和人口管理能力。

不断发展的改进之旅:重置医疗保健支付方和提供商的性能标准

有几个共同的线程贯穿以上三种付费提供者安排。在每一个项目中，支付方和提供方必须找出如何合作来改进流程。他们必须在质量、效率和/或患者满意度方面达成一致，以此来衡量绩效。然后，组织必须采用一个系统来实施、测量和维持成本结构改进，使组织能够从他们共享的储蓄支付中更重要的部分中获利。

尽管CMS在2020年因COVID-19暂停了付费供应商项目，但这很可能是暂时的。组织应该继续与支付方和支持项目合作，以提高质量，降低成本，继续改进之旅。

更多的阅读

你想了解更多关于这个话题吗?以下是我们建议的一些文章:

1. 今天的五大医疗保健支付者财务机会
2. 为卫生系统引领COVID-19经济复苏的六项战略
3. 针对支付者的医疗保健分析:如何通过转移金融风险而茁壮成长
4. 《科技成就成功的四种途径》
5. 成为数据驱动的支付机构的六个挑战

幻灯片

你想使用或分享这些概念吗?下载此演示文稿，重点突出。